| 平成２1年度全日本実業団トラックレース大会：共通参加申込書 |
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全日本実業団自転車競技連盟 御中 |
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平成２1年 月 日 |
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| 参加団体（チーム）名 |
チームコード |
Ｅ ／ Ｗ |
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申込責任者 |
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＊参加大会名 □欄をチェックで分かるように記入＊ |
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氏名 |
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印 |
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大会名 |
開催日 |
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□ |
第9回全日本実業団トラック記録会 |
4月12日(日) |
| 申込者住所 |
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〒 − |
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監督名 |
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氏名 |
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□ |
第43回全日本実業団西日本自転車競技大会 |
6月6日（土） 〜7日（日） |
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□ |
第40回全日本実業団東日本自転車競技大会 |
8月8日（土） 〜9日（日） |
| ＴＥＬ |
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ＦＡＸ |
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Ｅメール |
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□ |
第40回全日本実業団自転車競技選手権大会 |
9月19日（土） 〜20日（日） |
| 送金内容 |
人数 |
小計 |
※参加料の振込み先：郵便口座へお願いします。 |
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| 男子 ＠５,０００円 |
× 人 |
＝
円 |
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口座番号 00150-7-729977 |
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通信欄： |
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| 女子 ＠２,０００円 |
× 人 |
＝
円 |
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加入者名 全日本実業団自転車競技連盟 |
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| 未登録女子＠３,０００円 |
× 人 |
＝
円 |
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| 合 計 |
円 |
→この金額を上記の郵便口座に締切日までにお振込下さい。 |
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| 【記入上の注意】 |
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| １、大会ごとに用紙を別に提出すること。チームコードや郵便番号は必ず記入。 |
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４、年令は大会当日の年令を記入すること。 |
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| ２、出場する種目の最新のベストタイムを（ ）内に記入のこと。 |
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５、参加種目に○印をすること。大会によっては設定のない種目もあるので注意すること。 |
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| （ＳＰ、ＴＴ、ＩＰ、ＴＰ、ＴＳ） |
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６、団体種目で複数の参加を認める大会の場合（要項確認）、ペアを組む選手の区分にＡ・Ｂ・Ｃを記入のこと。 |
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| ３、ライセンス番号は確認の上、正確に記入すること（下７桁）。 |
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７、団体種目の補欠はあらかじめエントリーをすること。団体種目欄の点線左側に補欠の選手は○印をつけること。 |
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| 申請書未着の場合はライセンス申請書の「控え（コピー）」を添付すること。 |
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８、申込書の枚数が不足の場合は、各自コピーで対応のこと。 |
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| フリガナ（上段） |
性別 |
登録地 |
個 人 種 目 |
団 体 種 目 |
連盟記入欄 |
| 参加選手名 |
年令 |
登録番号(下７桁) |
ＳＰ |
ＴＴ |
ＩＰ |
ＥＬＭ |
ＫＥ |
ＰＯ |
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ＭＡ |
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ＴＰ |
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ＴＳ |
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男
・ 女 |
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（ ） |
（ ） |
（ ） |
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男
・ 女 |
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（ ） |
（ ） |
（ ） |
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才 |
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男
・ 女 |
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（ ） |
（ ） |
（ ） |
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才 |
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男
・ 女 |
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（ ） |
（ ） |
（ ） |
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才 |
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男
・ 女 |
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（ ） |
（ ） |
（ ） |
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才 |
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男
・ 女 |
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（ ） |
（ ） |
（ ） |
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才 |
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男
・ 女 |
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（ ） |
（ ） |
（ ） |
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才 |
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男
・ 女 |
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（ ） |
（ ） |
（ ） |
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才 |
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男
・ 女 |
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（ ） |
（ ） |
（ ） |
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才 |
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| ※略称説明：ＳＰ＝個人スプリント、ＴＴ＝タイムトライアル、ＩＰ＝個人追抜き、ＥＬＭ＝エルミネーション、ＫＥ＝ケイリン、ＰＯ＝ポイントレース、ＭＡ＝マディソン、ＴＰ＝団体追抜き、ＴＳ＝チームスプリント |
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